王立忠教授脾胃学术思想及临证经验(3)

处方：原方加菊花、枣仁、葛根、鸡血藤，10 剂，日1 剂，水煎取汁200 mL，分2 次服。

三诊：服上方后，睡眠佳，闭目稍有力，右侧下肢疼痛已不明显，口干消失。舌质红，舌体胖大，齿痕舌，苔白腻，脉弦滑。继续服用中成药消痰通络丸巩固治疗。

按：本案所患系痰瘀互阻，肝阳上亢之不寐。患者大便不成形，子宫脱垂，舌体胖大，苔少，舌中部苔薄白，脉弦滑，乃是脾虚湿盛，中气下陷所致。同时患者又有心烦急躁、苔少、脉弦、血压偏高等肝阳上亢之症，乃气机升降失调，清气不升，肝阳过亢，究其根本乃中焦脾胃升降失调所致，脾失健运则生痰生湿，治当健脾化痰，升脾气，降肝气。所以治疗重在和胃化痰，陈皮、半夏、炒莱菔子、焦山楂、焦建曲和胃化痰。同时王教授认为高血压与失眠是相互影响的，一方面血压高可以导致失眠，另一方面失眠也可以加重高血压，针对这一类病人，应在辨证论治的基础上运用中药熄风降压类为主，血压如果得到控制，失眠症状多有减轻或消失。方中明天麻、钩藤、麻钩藤饮以平肝熄风、清热活血、补益肝肾。益母草活血利水，且现代药理研究杜仲、桑寄生有降压作用；茯神安神定志。诸药合用则痰湿得祛，脾气得健，肝阳得平，心神得养，故见效甚速。

5.2 升阳散火治发热案

孙某某，男，14 岁，郸城人。2016 年10 月22 日初诊。

主诉：发热20 余天。

现病史：患者20 余天前因饮食不洁出现腹泻，后出现发热，伴头痛、头晕、乏力、汗多，每日晨起8、9 点钟发热，体温37.5℃左右，午后自行热退。于当地查血常规示：白细胞总数：9.78×109/L，中性粒细胞比率73.3%，曾在当地诊所输液治疗，并口服头孢、阿莫西林胶囊、柴胡口服液、复方新诺明等药物，症状无缓解。遂来寻求中医治疗。证见：精神不振，乏力，头痛，纳差，眠一般，舌质淡红，苔略滑，脉弦滑。

诊断：内伤发热。

辨证：火郁阳明。

治法：升阳散火。

方药：升阳散火汤加减。

葛根12 g，升麻5 g，羌活6 g，独活6 g，党参12 g，白芍12 g，柴胡15 g，生甘草6 g，炙甘草9 g，防风8 g，蔓荆子12 g，大枣4 枚，生姜2 片，桂枝8 g。5 剂，水煎服，日1 剂，早晚分2 次温服。

二 诊，2014 年10 月26。 服 上 药3 剂 后 体 温 降 至37.1℃，服5 剂后体温已恢复正常，精神明显好转，乏力减轻，头痛、汗出均好转，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。守上方去蔓荆子、桂枝继服已资巩固。

按语：升阳散火汤作为治疗内伤发热名方，中医治法中“升阳散火”一法的代表方剂。谙“火郁发之”之义（《医方论》）的杰作，升阳散火汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》[5]，升阳散火汤所治之火是由于脾胃气虚，独活以发少阴之火，加参、甘者，补土以泄火；加白芍者，泻肝而益脾，但令散中有补，发中有收也。患者头痛加蔓荆子疏风止痛，汗多，加桂枝配白芍调和营卫，服后诸证痊愈。

[1] 王冰.黄帝内经·素问[M].北京:人民卫生出版社,2003:45.

[2] 南彦武.《四圣心源》之脾胃观论述[J].辽宁中医杂志,2014,41(10):2094-2095.

[3] 顾珈裔, 魏玮. 路志正调理脾胃学术思想[J]. 辽宁中医杂志,2013,40(7):1323-1324.

[4] 李书楠, 林平. 脾为后天之本与中医治未病[J]. 光明中医,2017,32(3):340-342.

[5] 斛丽梅.李东垣《脾胃论》学术思想在临床中的应用[C]//中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会,第三十一届全国中西医结合消化系统疾病学术会议论文集,中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会:中国中西医结合学会,2019:192.

0 引言王立忠教授，擅治内科疑难杂症，精专内科、妇科，尤对脑病颇有研究，临床多年通过不断研究、总结，使用“神衰胶囊”治疗神经衰弱及失眠，疗效显著，深受广大患者好评及同行赞许。脾胃的重要性被历代医家所重视，《内经》奠定了脾胃学说的理论基础：“五味出焉[1]、胃者，平人之常气也，人无胃气，曰逆，逆者死”。强调人“以胃气为本”，脾胃为气血生化之源，为气机升降之枢纽，补中益气汤、升阳益胃汤等系列名方补脾胃升脾阳，至今临床应用广泛。王立忠教授博采众长，临证亦十分重视脾胃，并根据自己的经验灵活运用脾胃学说，发挥创新，屡建奇效。本人目睹王教授运用脾胃学说娴熟灵活，现从以下四个方面略述王教授临床应用脾胃学说的经验，以供同道参考。1 调理脾胃治杂病王教授临床治疗内外妇儿各科杂病，莫不常以调理脾胃为主导，疗效显著。如对于临床常见的由痰浊上蒙、饮邪上犯引起的眩晕，有的头晕昏沉、伴恶心、身重乏力，舌质淡、苔白滑腻，脉弦滑或滑缓，多因脾胃虚弱，饮邪内停，浊邪上犯而致，“无虚不作眩”，王教授运用健脾和胃，自拟定眩汤，对痰多眩晕效果良好。有太子参12 g，生白术12 g，茯苓30 g，生白芍12 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，山茱萸25 g，川牛膝12 g，泽泻20 g，生牡蛎20 g，甘草6 g，大枣4 枚，生姜2 片。方中太子参、生白术健脾益气，全方健脾和胃，利湿化痰，佐以补肾之品，切中病机，用药得当，服之应药而愈。对于失眠，失眠难愈。王教授怎样清热化痰，健脾和胃？有太子参12 g，生白芍12 g，酸枣仁30 g，枸杞子12 g，合欢皮20 g，生地黄12 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮10 g，法半夏12 g，茯神20 g，黄连6 g，龙齿15 g，甘草6 g，数剂便愈。此外在治疗其他杂病时也注重脾胃的健运及中气的调理。如治疗胞宫湿热的带下病时应用萆薢、木通、厚朴、木香等健脾利湿理气的药物；治疗月经过多应用黄芪、党参、炒白术、炙甘草益气健脾再加养血补血的药物，经量恢复正常后可服归脾丸巩固以固冲调经。治疗中风后遗症王教授常在应用活血通络药物基础上加党参、黄芪、白术以健脾益气，加焦山楂消食化积，行气散瘀，气旺，血行，瘀消、络通。王教授擅长以调理脾胃法治疗其他多种杂病，如咳喘、痤疮、肿胀、慢性胃炎、胃溃疡、慢性泄泻、小儿疳积等各种内科杂病，看似平常，却疗效显著。2 脾胃入手治疑难疑难病在临床中往往病机复杂，临床症状不循常规，令人难以捉摸，给诊治带来很大困难[2]。基于脾胃功能的特点，“脾胃为脏腑之本，故上至头下至足，无所不及”（《类经·论脾胃》王肯堂提出：“不问阴阳与冷热，先将脾胃与安和”。（《证治准绳·杂病》）王教授在治疗疑难病时往往从“痰”从“瘀”入手。这里的痰指广义之痰，表现形式各异，既可阻于气道表现为痰声辘辘、苔腻、脉滑等有形之痰，也可阻于清窍、经络等处，为无形之痰。“百病多由痰作祟”“怪病多痰”，而“脾为生痰之源”。脾胃健运则从源头上减少痰的生成。减少形成瘀的产生，减少形成瘀的可能性，中风、痹症、癫狂、妇女不孕症等，从痰入手，多有效验。另外王教授在治疗疑难病时还非常注重从瘀着手。治病必求于本，人以胃气为本。《伤寒论》说：“胃气和则愈”脾胃为气血生化的来源。痰、瘀的形成，从根本上讲是气机失调的病理产物，只有从脾胃入手才能抓住病机的关键而取良效。3 健运脾胃治未病上工治未病，王教授认为调理脾胃对于“治未病”具有重要的临床意义。一是未病先防，疾病重在预防，防病强调保护脾胃，合理饮食。唐孙思邈在《备急千金要方》曰：“食能排邪而安脏腑，悦神爽志，以资气血，若能用食平疴，释情遣疾者，可谓良工。”指出高明的医生能用食物治病、延年益寿的上策，饮食有节，以免损伤脾胃，还要根据体质情况，以达到保健和防病的作用。二是既病防变，对疾病早期诊治，把握疾病的发生发展与传变规律，以防止疾病的发展与传变。在《金匮要略》中创建了小建中汤、黄芪建中知肝传脾，当先实脾。注重四季脾旺不受邪。三是愈后防复，当疾病初愈时，应采取相应的调治方法，补益元气，以善其后，以资巩固。许多慢性疾病反复发作，缠绵难愈，究其原因就是愈后没有及时调理巩固，预防复发，在急性期控制症状后，要调理改善体质，减少其反复发作的几率。王教授在临床诊治中非常重视以上三点，强调饮食对脾胃的影响，常不厌其烦地反复告诉患者不同疾病不同的饮食禁忌，在治疗中重视中焦脾胃的健运，防止疾病传变，善后巩固常以调理脾胃功能为主，擅用香砂六君丸对多种慢性疾病调理善后。4 脾胃病辨治用药王教授在调理脾胃病方面具有独到的用药经验，遵循“脾恶湿，急食苦以燥之”“脾欲缓，急食甘以缓之”，以“苦泻之，甘补之”的原则，对纳运失常者，分为：能纳不能化者，其治在脾，能化不能纳者，其治在胃，既不能纳也不能化者，脾胃同治。治脾必开胃，治脾必调阴阳，即扶脾阳益胃阴。益气健脾药：常用如党参、白术、黄芪、大枣、太子参等药物，针对脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃损伤，导致脾胃虚弱，脾胃之病，往往会影响其他有关脏腑病理改变，所以重视调理脾胃。常选用香砂六君子汤，以理气祛寒，燥湿化痰，适用于脾胃虚弱，寒湿滞于中焦，而见脘腹胀痛，胸闷嗳气，或呕吐腹泻等。理气和胃药：如香附、厚朴、枳壳、檀香、佛手、砂仁等理气和胃降逆之品。肝气犯胃者，可选用柴胡疏肝散加减治之。胃酸多者加左金丸，煅瓦楞子、乌贼骨等以清肝火，解肝郁，和胃气，制酸止痛。消食导滞药，正如《素问至其要大论》：“坚者削之，结者散”。说明饮食积滞，必以消散之药以除之。故《医学心悟·卷一》说：“消者，去其壅也，脏腑、经络之间[3-4]。本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”。此为消导药物应用之准则。食积停滞之症。常有不同兼证，临床用药时应根据不同病性，选择适当药物配伍应用，若食积内停中焦，多阻塞气机，出现脾胃气滞之证，酌情配伍利气之药，常用保和丸酌加枳壳、香附、檀香、厚朴行气宽中，消食化滞；若气机阻塞，郁而化热者，当泻热导滞，用左金丸，酌加瓜蒌、莱菔子、连翘、番泻叶等；若因气阻生湿，湿阻中焦者，用芳香化湿和胃如藿香、厚朴、半夏、白蔻仁、生薏苡仁等以化湿醒脾；若证兼寒象者，当配伍温中药，如干姜、吴茱萸、甘松、香附，以温中散寒行滞；若脾胃虚弱，运化无力者，用香砂六君子汤加生姜、大枣以益气健脾，理气和中。疏肝和胃止痛药：肝气郁滞，气郁化火导致脘胁疼痛，用金铃子散加柴胡、香附、郁金、白芍果行气活血止痛。若肝郁气滞，胃有寒凝之胃痛，用良附丸加干姜、青皮、木香、沉香、当归、吴茱萸、甘松等，行气祛寒止痛，可酌情选用。胃病之痛入络，久痛多瘀，因此健脾同时使用活血祛瘀、行气止痛药，如胃溃疡病人，常用失笑散，制乳香，制没药，玄胡，不但活血祛瘀，祛腐生新，还能促进溃疡愈合，对痰瘀者，酌加煅瓦楞子、蒲公英、生薏苡仁、乌贼骨，更益于溃疡的愈合。治疗胃痛病久者，剧烈疼痛用紫雪丹，每次3 g 吞服，疼痛即止。胃溃疡病，用煅石决明30 g，具有制酸、止痛、愈合溃疡的功效。至于胃出血者，偏于气虚者用黄芪、炒白术、阿胶、炮姜炭之品；偏于热者，用十灰散酌加仙鹤草、茅根、藕节炭、三七粉等，以清热凉血、活瘀止血。润肠通便药：老年便秘的治疗，由于年老脾虚，热结，中气不足，无力传递，导致大便秘结不通。常采用宣、行、润、通之法，宣用桔梗开提肺气，肺与大肠相表里；行用枳实，行气之力较猛，消积导滞；若阴亏血虚、肠燥者，可加桑葚，黑芝麻以滋阴润燥补血润肠通便。若肺胃热盛，热伤津液，肠间燥结，大便不通者常用玄参、生地、知母为主清热养阴生津，润肠通便。临证时可酌加全瓜蒌、枳实、莱菔子等，疗效满意。5 典型病案5.1 和胃化痰治失眠案王某，女，65 岁，2017 年9 月20 日就诊。主诉：失眠2 年余。现病史：患者自述2 年来入睡困难，易醒，醒后不易入睡，睁眼无力，平素易口干，纳食可，小便正常，大便不成形，右侧下肢疼痛，子宫脱垂。心烦急躁。诊其舌质淡红，舌体胖大，苔少，舌中部苔薄白。BP：165/90 mmHg。诊断：不寐。辨证：痰瘀互阻，肝阳上亢。治法：和中化痰，平肝养心。方药：陈皮12 g，半夏12 g，茯神30 g，炒莱菔子10 g，焦山楂15 g，焦建曲12 g，天麻15 g，钩藤20 g，地龙20 g，石决明30 g，栀子10 g，黄芩15 g，炒杜仲20 g，桑寄生20 g，益母草20 g，夜交藤30 g，川断20 g，甘草10 g，生姜3 片，大枣5枚（切）。10 剂，日1 剂，水煎取汁200 mL，分2 次服。二诊：服上药后，睡眠明显改善，觉子宫脱垂好转，右侧下肢疼痛减轻，口干好转，血压基本正常，BP：145/80 mmHg，仍双眼睁目无力，舌暗红，舌体胖大，齿痕舌，苔白稍厚，脉弦滑。处方：原方加菊花、枣仁、葛根、鸡血藤，10 剂，日1 剂，水煎取汁200 mL，分2 次服。三诊：服上方后，睡眠佳，闭目稍有力，右侧下肢疼痛已不明显，口干消失。舌质红，舌体胖大，齿痕舌，苔白腻，脉弦滑。继续服用中成药消痰通络丸巩固治疗。按：本案所患系痰瘀互阻，肝阳上亢之不寐。患者大便不成形，子宫脱垂，舌体胖大，苔少，舌中部苔薄白，脉弦滑，乃是脾虚湿盛，中气下陷所致。同时患者又有心烦急躁、苔少、脉弦、血压偏高等肝阳上亢之症，乃气机升降失调，清气不升，肝阳过亢，究其根本乃中焦脾胃升降失调所致，脾失健运则生痰生湿，治当健脾化痰，升脾气，降肝气。所以治疗重在和胃化痰，陈皮、半夏、炒莱菔子、焦山楂、焦建曲和胃化痰。同时王教授认为高血压与失眠是相互影响的，一方面血压高可以导致失眠，另一方面失眠也可以加重高血压，针对这一类病人，应在辨证论治的基础上运用中药熄风降压类为主，血压如果得到控制，失眠症状多有减轻或消失。方中明天麻、钩藤、麻钩藤饮以平肝熄风、清热活血、补益肝肾。益母草活血利水，且现代药理研究杜仲、桑寄生有降压作用；茯神安神定志。诸药合用则痰湿得祛，脾气得健，肝阳得平，心神得养，故见效甚?升阳散火治发热案孙某某，男，14 岁，郸城人。2016 年10 月22 日初诊。主诉：发热20 余天。现病史：患者20 余天前因饮食不洁出现腹泻，后出现发热，伴头痛、头晕、乏力、汗多，每日晨起8、9 点钟发热，体温37.5℃左右，午后自行热退。于当地查血常规示：白细胞总数：9.78×109/L，中性粒细胞比率73.3%，曾在当地诊所输液治疗，并口服头孢、阿莫西林胶囊、柴胡口服液、复方新诺明等药物，症状无缓解。遂来寻求中医治疗。证见：精神不振，乏力，头痛，纳差，眠一般，舌质淡红，苔略滑，脉弦滑。诊断：内伤发热。辨证：火郁阳明。治法：升阳散火。方药：升阳散火汤加减。葛根12 g，升麻5 g，羌活6 g，独活6 g，党参12 g，白芍12 g，柴胡15 g，生甘草6 g，炙甘草9 g，防风8 g，蔓荆子12 g，大枣4 枚，生姜2 片，桂枝8 g。5 剂，水煎服，日1 剂，早晚分2 次温服。二 诊，2014 年10 月26。 服 上 药3 剂 后 体 温 降 至37.1℃，服5 剂后体温已恢复正常，精神明显好转，乏力减轻，头痛、汗出均好转，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。守上方去蔓荆子、桂枝继服已资巩固。按语：升阳散火汤作为治疗内伤发热名方，中医治法中“升阳散火”一法的代表方剂。谙“火郁发之”之义（《医方论》）的杰作，升阳散火汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》[5]，升阳散火汤所治之火是由于脾胃气虚，独活以发少阴之火，加参、甘者，补土以泄火；加白芍者，泻肝而益脾，但令散中有补，发中有收也。患者头痛加蔓荆子疏风止痛，汗多，加桂枝配白芍调和营卫，服后诸证痊愈。参考文献[1] 王冰.黄帝内经·素问[M].北京:人民卫生出版社,2003:45.[2] 南彦武.《四圣心源》之脾胃观论述[J].辽宁中医杂志,2014,41(10):2094-2095.[3] 顾珈裔, 魏玮. 路志正调理脾胃学术思想[J]. 辽宁中医杂志,2013,40(7):1323-1324.[4] 李书楠, 林平. 脾为后天之本与中医治未病[J]. 光明中医,2017,32(3):340-342.[5] 斛丽梅.李东垣《脾胃论》学术思想在临床中的应用[C]//中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会,第三十一届全国中西医结合消化系统疾病学术会议论文集,中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会:中国中西医结合学会,2019:192.

文章来源：《疑难病杂志》 网址: http://www.ynbzzzz.cn/qikandaodu/2021/0211/359.html