渐进性右下肢萎缩无力疑难病例讨论(2)

熟地黄12g 麦冬12g 石斛10g 石菖蒲12g 巴戟天10g生黄芪30g 当归12g 桃仁6g 红花12g 赤芍12g 川芎9g地龙6g 栀子6g 连翘9g 龙胆草3g。

用法：5 付，水煎服，取汁200mL，分2 次温服，每日一剂。

张主治中医师：病史如上所述。西医方面：（1）因为该患者存在明确的右下肢肌肉萎缩，我们可以按照肌萎缩的可能病因或发病机制逐一去分析。肌萎缩包括有废用性肌萎缩、肌源性肌萎缩、神经源性肌萎缩。首先，废用性肌萎缩多是由于肢体某部分肌肉长期不能活动导致肌纤维皱缩及肌浆量减少所致，该患者不存在相关病因，故可排除。其次，肌源性肌萎缩为肌肉本身病变引起的肌肉营养代谢障碍，导致肌纤维变性坏死所致。该患者不伴有肌肉疼痛或肌酶的异常，且无先天性发育异常或家族遗传性疾病的相关证据，故不考虑为肌源性肌萎缩。其三，神经源性肌萎缩是由于下运动神经元受损后引起的肌萎缩，肌纤维的正常营养及功能依赖于前角细胞的完整性，前角细胞的受损可导致骨骼肌出现节段性萎缩。综上，该患者病变可能定位于脊髓前角。（2）定性诊断：进行性肌萎缩：该病局限于脊髓前角细胞，而不累及上运动神经元。少数从下肢肌萎缩开始发病，可持续1-2 年甚至更长时间不发展。早期腱反射可能活跃，后期表现为腱反射减弱、肌张力减低，病理征始终为阴性。（3）鉴别诊断：脊肌萎缩症：脊肌萎缩症是一组遗传性疾病，选择性地累及下运动神经元，上运动神经元一般不受累，临床上多表现为进行性对称性近端萎缩无力为主要表现[4]。该患者临床症状局限于单下肢呈非对称性，故可鉴别。中医方面：同意该患者的目前中医诊断：萎病 肝肾阴虚证。患者舌脉，舌质红，苔薄黄，脉弦数。并根据四诊提示该患者热象不著，现仍以补益肝肾为主，方选左归丸加减。左归丸载于《景岳全书》，乃滋阴名方，具有“育阴涵阳、纯补无泻”之特点，用于真阴不足诸证，故选用该方[5]。

宋主治中医师：该患者病史同前。西医方面：（1）定位诊断：患者双下肢腱反射对称性活跃无明显临床意义。患者以单侧下肢萎缩无力为主要表现，定位在下运动神经元，结合神经系统查体及辅助检查等临床资料，考虑脊髓前角细胞受累可能性大。（2）定性诊断：脊髓灰质炎：该病的散发病例终年可见，是有脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，主要累及脊髓前角的运动神经细胞，可表现为单下肢的瘫痪伴萎缩[6]。但该病多发于儿童，病前多有发热、腹痛等前驱症状，临床上肌萎缩以肢体远端明显，腱反射减弱或消失，为不支持点。中医方面：患者中医诊断比较明确，方药可使用左归丸加减，同时建议加用针灸治疗，治则：补益肝肾、调和气血。针刺选穴：

仰卧位：百会、尺泽、曲池、合谷、中脘、气海、关元、天枢、血海、足三里、三阴交、太冲。

俯卧位：百会、大椎、肾俞、肝俞、委中、承山、昆仑。

每日仰卧位、俯卧位各针刺治疗1 次，上穴百会、肝俞、肾俞、曲池选用平补平泻针法，余穴均选用提插及捻转补法。

孙护士长：患者西医方面诊断尚不明确，中医方面辩病辨证比较明了，属痿证的肝肾阴虚证型。护理方面：“治痿独取阳明”是痿证的重要调护法则，凡遇痿证，多以益胃而兼养肝肾之法常获显效。故饮食方面坚持对脾胃功能的调养，忌食肥甘厚味，培补正气使气血生化荣养肌肉筋骨。同时提倡病人进行适当锻炼，可学习打太极拳，经常用手轻轻拍打患肢，促进气血运行，有利疾病康复。注意精神情志调养，清心寡欲，避免过劳，生活规律，起居有常，对促进痿证康复亦有重要意义。

王主任医师总结：西医方面：该患者存在明显的单下肢肌肉萎缩，虽然废用性肌萎缩临床上虽比较常见，但该患者无明显肢体活动受限病史，故可除外。根据发病病因肌肉萎缩主要分为神经源性与肌源性，肌酶学、神经电生理、影像学以及病理活检等是二者鉴别的主要手段，住院后可进一步完善以上相关检查。定位：该患者右下肢存在明显的肌肉萎缩，结合查体及病史分析，考虑定位在下运动神经元，脊髓前角细胞可能性大。定性：运动神经元病不能完全除外，可进一步复查肌电图寻找支持证据。中医方面：患者主症见一侧下肢萎缩无力，舌质红，苔薄黄，脉弦数。辩病为痿病，证型属肝肾阴虚证比较明确。患者平素时有心烦，结合舌脉，该患者兼有心火上炎之象，仍以左归丸为主方，加用清心泻火中药，如竹叶、豆豉、莲子心等。患者患病已久，时有心烦，郁郁不悦，追问中医主症可见胁肋窜痛，乃为肝气不舒、气机郁滞之象，可加用柴胡、香附疏肝解郁，加用郁金、枳壳等调畅气机，或加用百合、合欢皮等安神解郁。处方如下：

文章来源：《疑难病杂志》 网址: http://www.ynbzzzz.cn/qikandaodu/2021/0223/374.html