重用石膏治疗急重症和疑难病概述(3)

2.3 个案报道，不容忽视，应当规范传承 学术的发展有赖于学者的验证积累。众多医家大剂量应用石膏的大宗病例报道，表明张仲景大剂量用药经验技术的对接延续。而对于大剂量石膏应用的个案报道，也展现了另一种科学研究形式。上述有关个案报道，坚持中医药学的主体思维，突出中医药临床个体化诊疗模式，客观具体真实，结合临床四诊，认真总结辨证施治的思路过程，系统整理治疗用药的经验方法，通过一个完整的典型病例，使中医药临床实践的思路方法、经验特长及学术思想得到了传播、交流和推广。笔者认为这种个案报道是中医药临床学术传承发展的主要形式，也是中医药临床观察总结的原始基础，更是中医药科学研究出思路、出灵感、出火花的创新之路。可见中医的个案报道对于急重症和疑难病的临床研究非常宝贵，不容忽视。而随机双盲对照大宗病例的循证医学治疗，观察总结科学研究，亦是学者今后努力的方向和目标。

2.4 总结特长，展示特点，利于突出特色 在急危症和疑难病的治疗过程中，应根据病邪的强弱深浅、患者的强壮虚弱，来拿捏石膏的用量。病情重病势急则必用重剂，非重剂难以奏效，以直达病所、挫其病势；病情减轻则宜减量应用，以防伤及正气；这反映了张仲景大剂量用药的前提和原则。针对急重症和疑难病的病因病性及病机病势，在准确辨证的基础上，重量应用石膏能够突阵擒敌、快速起效、力挽狂澜，集中体现了张仲景大剂量用药的经验和特色，对突出中医特色、发挥中医优势、提高中医药的临床疗效有重要意义。

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石膏在张仲景《伤寒论》中的应用计有7方，《金匮要略》计有13方，除重复方外共计18方。其中石膏用量最大的是大青龙汤，如鸡子大，折合公制为60 g[1]。这种重用石膏配伍组方治疗急病重症的方式方法，是张仲景方药应用的独到经验和特色，也是张仲景学术思想的重要内容和精华。现代临床上承袭沿用该方法，并有所创新和发展，且疗效奇特。为了总结重量石膏的应用经验和规律，探索一些急重病症和疑难痼疾的有效治法，笔者以等于或超过《中华人民共和国药典》[2]石膏用量（15～60 g）为重量应用的标准，按照《伤寒论讲义》[3]中古今剂量折算法（1两=10钱=30 g），根据《方剂学》[4]中“量重为君”的原则，收集临床中施治组方重用石膏为君或为臣的公开报道，将近年来国内有关文献概述如下。1 临床治疗急重症疑难病1.1 高热 李亚萍[5]使用单味石膏治疗外感而致的气分实热证高热36例，其中剂量超过120 g者4例，收效甚佳。赵明华等[6]应用“卫气双解汤”治疗上感高热180例，重用生石膏90～240 g，显效（用药12～24 h退热）92例，有效（用药24～48 h退热）88例，无效（用药48 h以上不退热）0例，总有效率100%。吴国庆[7]总结朱其皆运用大剂石膏治疗小儿高热的经验，主要适用于外感病邪入侵所致的气分实热证，以里热症为主者疗效最佳；用药剂量一般在100 g左右，邪热重者可用至250 g左右。范国文[8]应用大剂量石膏治疗高热患儿40例，生石膏用量超过150 g者9例，150 g以下者31例；单用一味生石膏者24例，随证加用他药者16例。其中24 h内退烧者5例，占12.5%；24～48 h退烧者27例，占67.5%；48 h退烧者8例，占20%。沈秀丽[9]用大剂量石膏治疗小儿感冒高热180例，方药组成为石膏150 g（先煎半小时），麻黄6 g；表寒重者加羌活6 g，咳嗽甚者加杏仁6 g，扁桃体肿大者加金银花15 g，连翘9 g，每天1剂。少量频频温服，6～8 h内服完。1岁以内的小儿日服1/3量，2～4岁日服2/3量，5岁以上日服全剂量。治愈共174例，治愈率96.7%。其中12 h内恢复正常者22例，1天内恢复正常者78例，2天内恢复正常者52例，3天内恢复正常者22例。无效（服药3天后体温不减或仍有反跳）6例，无效率3.3%。陈元[10]拟扶正清火法以黄芪、石膏之重剂治疗10余例血液病伴高热患者，多病势危急，其中石膏用量250～300 g，效果尤佳。石景洋[11]治疗脑出血高热患者11例，中医辨证均属中风（中脏腑阳闭），症见昏迷，一侧肢体偏瘫，颈项强硬，面红目赤，身热气粗，口噤口臭，自汗或无汗，体温均在39.5℃以上，舌红、苔黄，脉滑数。在物理降温和服用解热镇痛剂、抗菌素、激素等药物无效的情况下，无腹胀便闭者，用白虎汤加味治之，生石膏用至180 g（打碎），鼻饲给药，疗效满意 败血症 彭俊鑫等[12]应用加减清瘟败毒饮治疗危重败血症2例，初诊时方中生石膏用量分别为120 g、60 g，经随症加减后均治愈。邓启玉[13]应用清瘟败毒饮加减治疗败血症3例，各辨证为热毒、痰热、血热，方中生石膏用量分别为60 g、80 g、100 g，均2～3剂后体温降至正常。杨德明[14]整理报道脾切除术后顽固性高热不退病案1例，患者行脾切除术后高热不退，症见体温上午38.7℃，下午40℃，皮肤灼热，伴有寒热往来，口苦咽干，头晕目眩，恶心呕吐，面红目赤，烦躁，汗出，大便3日未解，舌苔薄黄，脉洪大而滑，诊为少阳、阳明（经证）合病。西医诊断为腹腔术后隐匿性感染灶引起的败血症。治以和解少阳，清解阳明。方用小柴胡汤合白虎汤化裁，其中重用生石膏100 g，水煎服。服1剂后，寒热往来消失，汗出明显减少，体温降至37.2℃。次日因未服中药，体温又升到39℃。后续服上方1剂，体温降至37.7℃，诸症明显好转。守方续服3剂，体温正常，痊愈出?头痛 张捷等[15]应用人参石膏汤联合盐酸洛美利嗪治疗肝阳上亢型偏头痛60例，并与单用盐酸洛美利嗪治疗60例相对照。基础方重用石膏90 g，每天1剂。2组患者均治疗12周。治疗组总有效率91.67%，高于对照组的71.67%。耿繁河[16]采用苇茎汤加味（药物组成：生石膏100 g，芦根、金银花、川芎各20 g，生薏苡仁30 g，冬瓜仁15 g，桃仁、桔梗、石菖蒲、生甘草各10 g，白芷15 g）治疗鼻渊头痛，效果满意。李熙贵[17]治疗剧烈头痛1例，患者因受凉后出现整个头部剧烈疼痛，势如斧劈，呈持续性。先用半夏白术天麻汤合黄连解毒汤加减治疗无效，继用黄连温胆汤亦无效。后以上方去生大黄，加生石膏（先煎）120 g，1剂后，头痛稍减，但旋即如前。将石膏加至360 g，4剂后头痛基本消失，石膏减至300 g，去滑石，加石决明（先煎）、怀牛膝各40 g，钩藤、菊花各30 g，3剂后诸症消失。治疗过程中石膏前后用量共达2 460 精神异常 李禄斌等[18]应用中药治疗精神分裂症50例，先治以清热泻火涤痰为主，辅以疏肝安神，方用自拟的精复康1号方，重用生石膏180 g；待症状基本消失后改予滋阴潜阳扶正，兼以驱除余邪，方用川芎菊蚕散，生石膏用量60 g。6周后显效45例（90%），好转4例（8%），无效1例（2%），总有效率为98%。起效时间最短15天，最长36天，平均30.5天。远期疗效：治疗有效患者49例，经连续随访五年，复发者共14例，复发率为28.6%，其中治疗后第一年复发8例（16.3%），第二年复发4例（8.2%），治疗后第三、四年各复发1例（各占2%），治疗后第五年无复发。王金龙[19]应用泻肝潜镇法治疗癫狂证36例，其中重狂型5例，重癫型7例，癫狂并重型24例。拟基本方“二龙三甲汤”（药物组成：龙胆草15～25 g，黄芩20 g，石膏、铁落各100～500 g，大黄10～20 g，杭白芍、生地黄各30 g，酸枣仁25 g，生龙牡、珍珠母各30～50 g，石决明20～30 g，琥珀6 g，茯苓50 g，甘草5 g。）治疗，治愈28例，有效6例，无效2例 流行性脑脊髓膜炎 杨德昌[20]用白虎汤加减治疗9岁流行性脑脊髓膜炎患儿1例，先后应用含生石膏100 g汤药3剂及生石膏50 g汤药7剂治疗，诸症悉除。熊继柏[21]治疗1例17岁流行性脑脊髓膜炎男患者，症见高热烦渴、神昏谵语、手足抽摘、颈项强直、角弓反张，其面颊、前胸及臀部等处出现黑色斑块，齿黑舌焦、声音嘶哑、舌上起芒刺，脉数而大，证属春温发痉。西医诊断为流行性脑脊髓膜炎，病已8天，曾用中西药救治而其效不显。以清瘟败毒饮大剂（石膏用量100 g）昼夜频服，3剂后转危?脑炎 王怀义等[22]用清热解毒法为主治疗流行性乙型脑炎130例，气营型、营血型予乙脑II号方，生石膏150 g配伍清营凉血、养阴开窍药，经治疗后，痊愈92例（70.8%），留有恢复期症状者24例（18.4%），死亡14例（10.8%），有效降低了死亡率。邓以林[23]报道王国瑭运用建瓴汤治疗52岁病毒性脑炎男患者1例，症见身热燔灼（体温40.3℃），抽搐，神志朦胧，失语，躁扰不宁，颈项强直，下肢瘫痪，面垢齿燥，便秘溲赤，舌绛苔白而干，脉象洪大鼓指。首诊处方用生石膏120 g，服6剂后头痛减轻、颈痉缓解，继续辨证治疗45天后病愈 静脉曲张炎变综合征 张劲松[24]总结奚九一治疗1例77岁静脉曲张炎变综合征男患者，湿热夹风为患，拟祛风湿清热法，首诊生石膏用量100 g，共14剂，效佳 过敏性紫癜 陈传本[25]治疗过敏性紫癜2例，汤药中生石膏用量均为140 g，疗效满意。杨德昌[20]用白虎汤加减治疗20岁过敏性紫癜男患者1例，共应用含生石膏200 g汤药7剂，诸症悉除 胃火牙疼 陈俊社等[26]以大剂量生石膏80 g，配生地黄、牡丹皮等治疗胃火牙痛10余年的上百例病人，常在2剂后治愈或明显减轻疼痛。2 讨论石膏的重剂量应用，始于《伤寒论》和《金匮要略》，张仲景由此开创了石膏重用的先河，对后世影响颇大。从近年来的有关公开报道来看，石膏的大剂量应用的确是客观存在的，这种无可置疑的事实，既继承了仲景的传统经验，又拓展了重量应用的范围。面对这种创新和发展，笔者对石膏的重量应用有以下几方面的初步认?重量高效，继往开来，值得复制研究 张仲景《伤寒论》大青龙汤中重量应用石膏，其本原证治，意在清解外感风寒后的里热郁热烦热，两千年来对此思路方法薪火相传，如出一辙，屡试不爽。但从现代文献报到来看，后人虽仍遵循了石膏清热除烦的功效，但对其用量却远超仲景时代的用量，许多医家的报道用量均超过了60 g，而达100 g、150 g、200 g、300 g、360 g，甚至500 g，用量之重十分骇人，疗效之好亦令人惊奇。急重症的特点是发病急、传变快、病情危、病势重，故急重症是张仲景大剂量用药的前提。古今医家在对石膏功效与病机认识一致的情况下，超仲景药量的大剂量应用，说明张仲景大剂量应用的用药特点和经验特长，经受了时间和实践的验证，虽用量有异，但石膏大剂量应用治疗急重症的疗效应当被认可。此外，这一特殊用量情况和现象，也给当代中医学人提出了一个问题，对于高热病症，在古今一致复制应用的基础上加大了剂量，是因张仲景时代的病症简单清纯，抑或是现今高热病症复杂多元？这有待后续学者结合中医药理论和临床实践，深入探寻现代石膏剂量超过张仲景剂量治疗急重症的答 小儿重用，难能可贵，要在审时度势 对外感高热患儿，其石膏用量多达100～250 g，对流脑患儿，应用石膏100 g左右，此用法独特新奇，但效果较好。可见其采取了两种治法：一是病因病机明确，证情变化吻合，即可大剂投用，一鼓作气，控制实热病邪，达到急则治标的目的；二是认真观察病情，待其病势已退，及时果断停药，“衰其大半而止”，不必尽剂。对于患儿大剂量用药，医者必须经验丰富，有真知灼见，能明察秋毫，胸有成竹，胆大心细。重用石膏治疗小儿实证热证是辨证施治的原则方法，临证应当注重患儿“稚阳未长，稚阴未充”，需用大剂量石膏治疗时既要及时果断急截病势，不能错失良机、贻误病机，又要中病即止，不可过用寒凉，免伐小儿生生之气 个案报道，不容忽视，应当规范传承 学术的发展有赖于学者的验证积累。众多医家大剂量应用石膏的大宗病例报道，表明张仲景大剂量用药经验技术的对接延续。而对于大剂量石膏应用的个案报道，也展现了另一种科学研究形式。上述有关个案报道，坚持中医药学的主体思维，突出中医药临床个体化诊疗模式，客观具体真实，结合临床四诊，认真总结辨证施治的思路过程，系统整理治疗用药的经验方法，通过一个完整的典型病例，使中医药临床实践的思路方法、经验特长及学术思想得到了传播、交流和推广。笔者认为这种个案报道是中医药临床学术传承发展的主要形式，也是中医药临床观察总结的原始基础，更是中医药科学研究出思路、出灵感、出火花的创新之路。可见中医的个案报道对于急重症和疑难病的临床研究非常宝贵，不容忽视。而随机双盲对照大宗病例的循证医学治疗，观察总结科学研究，亦是学者今后努力的方向和目标 总结特长，展示特点，利于突出特色 在急危症和疑难病的治疗过程中，应根据病邪的强弱深浅、患者的强壮虚弱，来拿捏石膏的用量。病情重病势急则必用重剂，非重剂难以奏效，以直达病所、挫其病势；病情减轻则宜减量应用，以防伤及正气；这反映了张仲景大剂量用药的前提和原则。针对急重症和疑难病的病因病性及病机病势，在准确辨证的基础上，重量应用石膏能够突阵擒敌、快速起效、力挽狂澜，集中体现了张仲景大剂量用药的经验和特色，对突出中医特色、发挥中医优势、提高中医药的临床疗效有重要意义。［参考文献］[1]王心东，张凤梅，史代萌，等.《伤寒论》药物大剂量应用初步探讨[J].中国医药学报，2002，17（5）：270-273.[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京：中国医药科技出版社，2015：94-95.[3]李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：228.[4]段富津.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1995：8.[5]李亚萍.单味石膏治疗高热[J].中国民间疗法，1999，7（6）：34-35.[6]赵明华，黄雅萍，沈鸿斌.“卫气双解汤”治疗上感高热180例[J].江苏中医药，2003，24（3）：21.[7]吴国庆.朱其皆运用大剂石膏治疗小儿高热的经验[J].新中医，1992，24（5）：5-6.[8]范国文.大剂石膏治疗小儿高热40例临床观察[J].中医杂志，1989，30（10）：28-29.[9]沈秀丽.大剂量石膏治疗小儿感冒高热180例[J].山东医学高等专科学校学报，2013，35（4）：305-306.[10]陈元.扶正清火治疗高热[J].光明中医，2010，25（7）：1268.[11]石景洋.经方辨治脑出血高热11例[J].国医论坛，2000，15（1）：45.[12]彭俊鑫，彭光辉.加减清瘟败毒饮治疗危重败血症2例[J].湖南中医杂志，2011，27（2）：88-89.[13]邓启玉.清瘟败毒饮加减治疗败血症3例[J].中国中医急症，2008，17（4）：560-561.[14]杨德明.脾切除术后顽固性高热不退病案[J].中医杂志，2003，44（1）：52.[15]张捷，朱敏，薛海新，等.人参石膏汤联合盐酸洛美利嗪治疗肝阳上亢型偏头痛的疗效[J].中国药物经济学，2017，12（11）：109-111.[16]耿繁河.苇茎汤加味治疗鼻渊[J].中医杂志，1983，24（8）：63.[17]李熙贵.大剂量石膏治疗剧烈头痛案[J].四川中医，1997，15（10）：31.[18]李禄斌，林立富.中药治疗精神分裂症50例远期疗效观察[J].中医杂志，1990，31（5）：23-24.[19]王金龙.泻肝潜镇法治疗癫狂证36例的观察[J].云南中医中药杂志，1983，4（5）：36-37.[20]杨德昌.白虎汤证验案[J].吉林中医药，1983，3（6）：23-24.[21]熊继柏.中医治疗急症的体会[J].中医杂志，2001，42（10）：587-588.[22]王怀义，张锡炳.清热解毒法为主治疗流行性乙型脑炎130例[J].中医杂志，1983，24（8）：38-39.[23]邓以林.王国瑭运用建瓴汤治疗脑病经验[J].中医杂志，1983，24（4）：14-15.[24]张劲松.奚九一治疗下肢静脉曲张溃疡经验[J].中医杂志，2002，43（9）：663-664.[25]陈传本.紫癜治验2例[J].中医杂志，1982，23（5）：78.[26]陈俊社，李佰纲.自拟石膏生地汤治疗胃火牙痛[J].甘肃中医，2001，14（6）：45.

文章来源：《疑难病杂志》 网址: http://www.ynbzzzz.cn/qikandaodu/2021/0205/342.html