针药结合协同治疗疑难病案(3)

按：《伤寒论》12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。根据患者病症辨证属太阳中风表虚证，以桂枝汤加厚朴杏仁汤加味，方中桂枝为君药，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪；芍药为臣，益阴敛营，敛固外泄之营阴；生姜辛温，可助桂枝辛散表邪；大枣甘平，既能益气补中且可滋脾生津；厚朴与杏仁相配，一升一降，共奏升清降浊功效；蝉蜕有祛风止痒作用，辛夷花和苍耳子为鼻科引经药，且可以通鼻窍、化鼻浊；改炙甘草为生甘草，用于调和诸药，牵制热性。针刺治疗选取主穴为“鼻炎”穴，出自王文远的“平衡针法”“鼻炎”穴的定位为颧骨下缘的中点，有消炎、调节神经、抗过敏的作用，是治疗过敏性鼻炎的特定穴。采用透刺疗法取鼻炎透迎香，可有效缓解病人过敏性鼻炎的症状。头临泣为足少阳、太阳与阳维脉的交会穴，主治鼻塞、鼻渊等，通天穴为足太阳膀胱经的穴位，具有治疗鼻塞、鼻渊的作用。热熨疗法主要是将加热后的生物陶瓷烫熨袋枕于风府及双侧风池穴，有祛风寒、温通足太阳膀胱经及督脉的功效，该法简便有效可以配合针灸使用。过敏性鼻炎常表现为表虚感风，营卫不和，清阳不升。本案取桂枝加厚朴杏仁汤解肌发表，调和营卫，升清降浊，针刺给予泻法通畅鼻窍，加之烫熨温补治法更为巧妙，值得推广。

5 结语

在针药结合治法协同治疗疑难疾病的过程中体会有四：一是注意辨证与辨病相结合，如肩周炎反复疼痛应及时运用现代医学检查排除肺癌引起的肩膀疼痛；二是注意运用中医思维方法贯穿理法方药的全过程。如过敏性鼻炎症状虽然表现在鼻，但是中医认为病机在肺卫，所以治疗中不离补肺气和调营卫；三要注意针药结合的基础是辨证，方从法出，法随证立，如三叉神经痛辨证为肝火，用龙胆泻肝汤泻肝火，用针刺泻太冲穴也是泻肝火，针药结合功效叠加，故疗效显著。再如嗳气病机为脾胃虚弱、浊气上逆，方用苓桂术甘汤加味，配合温针灸均起到治法协同、作用相加的效果；四要注意针药的互补作用，如肩周炎患者既有肝肾不足又有风寒痹阻经脉，急性发作时用针刺配合物理治疗再配合桂枝加葛根汤以疏散风寒、舒筋活络，缓解期用中药补肝肾强筋骨，针药结合以达到互补作用。

针药结合，一主治外，一主治内，或一主祛邪，一主固本，各自取法精专而取效可观，相互补充而少有相互冲突之虞。医患两方都希望尽快缩短疗程，针药结合比单纯针灸或单纯中药治疗的疗程要短。再者针药结合需要用的中药疗程缩短，那么服用中药的副作用更小，依从性更好，值得探索尝试。

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中医治疗疾病的方法历来有内治与外治的不同，内治疗法主要为内服中药，外治疗法包括针刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧等。“疑难病”是指在诊疗过程中病因复杂、医治难度较大的一类疾病，“疑难病”在病因病机上常表现为寒热虚实错杂。临床中如果单纯使用内治疗法或者外治疗法效果不好时，不仅可以将内治与外治疗法合用，而且可以取其治法上的优势达到协同作用，更好地解决寒热虚实错杂的问题。本文分享的4例常见疑难病案的治疗过程与效果，不仅说明针药结合的重要，而且体现出针药在治法上的协同作用。1 针药结合治疗肩周炎肩周炎[1]又称肩关节周围炎，俗称“冻肩”“五十肩”，是指肩关节周围酸重疼痛、活动功能障碍为主症的一种常见病。本病部位在肩部的经脉和经筋，多因肝肾不足、营卫不和，局部感受风寒，或受累劳损，或习惯偏侧而卧，使经筋受到压迫，导致气血不通而发肩痛。如果不及时治疗，长期局部气血运行不畅，可致患处肿胀黏连疼痛甚至关节僵直，肌肉萎缩，肩部活动严重受限，影响患者的生活质量。案1： 患者，许某，女，63岁，2017年1月9日初诊：患者2个月前不明原因出现右肩膀疼痛，右侧手臂抬举和背屈时疼痛加剧，在当地医院骨伤科诊治，行肩关节CT检查未发现异常。行胸部X片检查双肺正常，排除肺癌导致的肩臂痛。给予活血化瘀、散寒止痛中药并配合针灸治疗1周后，效果不佳，后又辗转多处治疗均不显效。症见：右侧手臂疼痛抬举与背屈时均有疼痛，纳寐尚可，二便正常，舌苔薄白边有齿印，脉弦细双尺脉偏弱。中医诊断肩痹，辨证属寒凝气滞、血瘀兼肝肾不足。西医诊断肩周炎，急则治标，先以散寒除痹、行气散瘀之法。拟桂枝加葛根汤加羌活：桂枝15 g，白芍15 g，葛根30 g，羌活10 g，生姜3片，大枣6枚，甘草6 g，5剂水煎服，每日1剂，早晚分服。同时，先取25 mm针灸针，针刺患侧同侧的后溪穴，留针10 min，再取40 mm针灸针，针刺患侧对侧中平穴得气后立即提插捻转强刺激3 min，取针后病人立刻感到右肩臂痛减轻。2017年1月14日复诊：右肩疼痛明显好转，但背屈时仍感有少许疼痛。嘱患者左侧卧位暴露右肩膀，触诊时发现右侧肩贞穴处有颗粒状病理产物且有肌肉紧绷感，给予局部消毒后，取40 mm针灸针在肩贞穴处行齐针疗法，并与低频电流加强刺激15 min后，再留针15 min。继服上方3剂。患者3 d后特来门诊告知，右侧肩膀及手臂疼痛症状消失，右肩活动正常。嘱患者避风寒，并改予补肝肾强筋骨中药治疗1周以资巩固，随访1年未再复发。按：《伤寒杂病论》曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。实验证明，桂枝葛根汤有抗炎镇痛的作用[2]。桂枝加葛根汤证病机为外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养，所以项背强几几，但有汗出为表虚。采用桂枝汤减桂芍用量，加葛根取其解肌发表、生津舒筋之功。后溪穴为八脉交会穴，属手太阳小肠经腧穴，通督脉可疏通全身阳经，故刺之。中平穴[3]为王文远平衡针之肩痛穴，该穴位具有消炎止痛的作用，主治肩关节软组织损伤，故针刺之。右臂肩贞穴处出现颗粒状病理产物并有肌肉紧绷感，可辨证属气血不通，故取毫针用齐针法，一是加强针感，二是便于电针低频治疗提高疗效。本案给予桂枝加葛根汤解肌发表，针刺疏通经脉，针药合用治法协同加大患处气血畅通，促进了疗效的提高。2 针药结合治疗顽固性嗳气嗳气[4]是指胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古称为噫气，病机属于胃气失和而上逆的一种表现，多见于饱食之后，是各种消化道疾病常见的症状之一。案2： 柯某，女，58岁，2017年2月20日初诊：患者20余年前不明原因出现嗳气，曾服用多种中西药物，症状仍反复发作。在厦门某院检查胃镜示慢性浅表性胃炎，症见患者1个月前不明原因嗳气加重，嗳气时常发出呃逆声响，纳可，寐差，口不渴，二便正常，舌质淡红舌体胖大有齿印，舌苔薄白微腻，脉细弦，右侧关脉弱。中医诊断嗳气，辨证属脾胃虚弱、浊气上逆，西医诊断慢性浅表性胃炎，胃肠神经官能症，治宜健脾和胃、化浊降气。拟苓桂术甘汤加味：茯苓30 g，桂枝10 g，炒白术10 g，厚朴10 g，柴胡10 g，陈皮10 g，炙甘草5 g，5剂水煎服，每日1剂，早晚各服1次。外治取40 mm针灸针针刺中脘、天枢、关元、大横、梁门、足三里、三阴交，同时选中脘、天枢、关元穴上做温针灸，留针30 min。2017年2月25日患者复诊：主诉嗳气症状明显缓解，效不更方，继服上方5剂，并按照初诊方法继续行温针灸治疗1次。2017年3月2日复诊：自诉嗳气症状消失，食量增加，据脉症给予香砂六君子丸巩固治疗。随访1年嗳气症状未复发。按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。温针灸是针刺与艾灸相结合的一种方法，又称针柄灸。即在留针过程中，将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃，通过针体将热力传入穴位，每次燃烧枣核大艾团1-3团。本法具有温通经脉、行气活血的作用，适用于寒盛湿重、经络壅滞证。临床中常使用艾柱插入针柄中，疗效相似。温针灸取中脘、天枢、关元3个穴位具有温中散寒、健脾和胃的作用。本案病机为虚实夹杂，虚者脾胃，实者浊气上逆，苓桂术甘汤降浊气为主，健脾胃为辅，温针灸温脾胃为主，降胃气为辅，针药结合，治法协同作用增加，故疗效大增。3 针药结合治疗三叉神经痛三叉神经痛[5]是以三叉神经分布区出现放射性、烧灼样抽掣疼痛为主症的疾病，是临床最典型的神经痛。本病多发于40岁以上的女性，有原发性和继发性之分，属于中医学“面风痛”范畴。案3：林某，女，68岁，2017年3月12日初诊：患者1年前不明原因出现左侧面颊部阵发性抽痛，时重时轻，疼痛常在睡眠不足、疲劳或感冒时加重，痛甚时牵至耳及太阳穴附近，在当地某医院诊断为“左侧面部三叉神经痛”，服用镇痛镇静药后(具体用药不详)效果不佳。遂转至福州某三甲医院进一步诊治，医生建议其手术，患者不愿意遂来门诊求治。症见左侧面颊部阵发性抽痛，精神状态差，纳食尚可，寐差，口渴而苦，大便干结，小便黄。舌苔黄腻稍偏干，脉弦数，左关脉尤数大。西医诊断三叉神经痛，中医诊断面风痛，辨证属肝胆火旺、风阳上扰，治宜清肝泻火、平肝潜阳息风。拟龙胆泻肝汤加味：龙胆草6 g，黄芩10 g，栀子10 g，川木通6 g，泽泻10 g，车前子10 g，柴胡10 g，甘草6 g，当归10 g，生地 10 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，3剂水煎服，每日1剂，早晚分服，并行针刺治疗。取穴：太冲、合谷、颊车、翳风、率谷，均用泻法，留针30 min。2017年3月16日复诊：患者自述针刺后当天晚上面部疼痛及睡眠明显好转，服药后疼痛好转。遂继原方共4剂，针灸治疗同上，并嘱患者减服西药。2017年3月20日复诊：患者自诉疼痛基本消失，口苦减轻，大便较前通畅，睡眠明显好转。嘱停西药，中药在上方基础加茯苓15 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。针刺治疗方法同上，并嘱汤剂结束后继续服用龙胆泻肝丸2周以巩固疗效。电话随访1年，病情未复发。按：本病病位在肝胆，症状表现以面痛、寐差为主，病机为肝胆实火上炎，肝风内动，故用龙胆泻肝汤加龙骨牡蛎。方中龙胆草大苦大寒，既能泻肝胆实火，又能利肝经湿热，泻火除湿，切中病机为君药；黄芩、栀子苦寒泻火、燥湿清热，加强君药泻火除湿之力为臣药；泽泻、木通、车前子导湿热从膀胱渗泄。方中苦燥渗利伤阴之品居多，故用当归、生地养血滋阴，使邪去而阴血不伤；用柴胡可疏畅肝胆之气，并能引诸药归于肝胆之经。患者面部抽痛为肝风内动，故重用龙骨和牡蛎平肝息风，镇静安神；甘草调和诸药，护胃安中。患者服用3剂后疼痛明显减轻，继服4剂后症状基本消失。后以原方加茯苓，可防药物过于苦寒损伤脾胃。该病的主症为面痛，病位在肝胆。根据“四总穴歌诀”“颅脑太冲留”“面口合谷收”及《标幽赋》“寒热痹痛，开四关而已之”，故取太冲与合谷相配。太冲为肝经的原穴，泻太冲具有泻肝火的作用。患者疼痛的部位为手足阳明经及手足少阳经经络循行的部位，正所谓“经络所通，主治所及”，故分别选取足阳明胃经的颊车穴，手少阳三焦经的翳风穴及足少阳胆经的率谷穴，起到腧穴的邻近主治作用。百会穴为督脉及足太阳经交会穴，可益气升阳、顾护正气。该病辨证属肝胆火旺，风阳上扰，治拟清泻肝火、平肝潜阳，针药治法协同，疗效满意。4 针药结合治疗过敏性鼻炎过敏性鼻炎[6]又称“变态反应性鼻炎”，是由多种特异性致敏原引起的鼻黏膜变态反应性疾病，临床表现为发作性鼻痒、流清涕、打喷嚏。案4：官某某，女，35岁，2017年4月6号初诊：患者2年前因感冒未彻底治愈，尔后出现发作性打喷嚏、流清涕症状，晨起或遇异味(如香水、香烟)时上诉症状加重。患者在当地某医院耳鼻喉科诊断为过敏性鼻炎，并给予雷诺考特喷鼻，口服开瑞坦后症状可以缓解。此次因清明扫墓疲劳又感风寒，症状再次发作，自行喷药服药后症状不能缓解，故来门诊就诊。症见反复打喷嚏伴鼻塞流清涕，面色萎黄，神疲乏力，背微恶寒，月经期量色质均正常，纳寐可，二便通畅，苔薄白舌质淡红，舌体胖大有齿痕，脉沉细。西医诊断过敏性鼻炎，中医诊断鼻鼽，辨证属太阳中风表虚证。拟用桂枝加厚朴杏仁汤加味：桂枝15 g，白芍15 g，厚朴10 g，杏仁10 g，生甘草9 g，生姜3片，红枣6枚，苍耳子10 g，蝉蜕6 g，辛夷花6 g，白芷10 g，4剂水煎服，每日1剂，早晚各1次。配合针刺和热熨治疗，嘱病人平躺取鼻炎穴透迎香穴，配合头临泣与通天穴，留针30 min。针刺时将加热后的生物陶瓷烫熨袋枕于后脑勺处。2017年4月13日复诊：病人自述效果明显，打喷嚏次数明显减少。续上方嘱连续服用7剂。针刺和热熨治疗同上，1周3次。患者1周后复诊，喷嚏症状基本好转，再给予原方续服2周，针刺和热熨治疗同上1周3次。随访病人1年未见复发。按：《伤寒论》12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。根据患者病症辨证属太阳中风表虚证，以桂枝汤加厚朴杏仁汤加味，方中桂枝为君药，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪；芍药为臣，益阴敛营，敛固外泄之营阴；生姜辛温，可助桂枝辛散表邪；大枣甘平，既能益气补中且可滋脾生津；厚朴与杏仁相配，一升一降，共奏升清降浊功效；蝉蜕有祛风止痒作用，辛夷花和苍耳子为鼻科引经药，且可以通鼻窍、化鼻浊；改炙甘草为生甘草，用于调和诸药，牵制热性。针刺治疗选取主穴为“鼻炎”穴，出自王文远的“平衡针法”“鼻炎”穴的定位为颧骨下缘的中点，有消炎、调节神经、抗过敏的作用，是治疗过敏性鼻炎的特定穴。采用透刺疗法取鼻炎透迎香，可有效缓解病人过敏性鼻炎的症状。头临泣为足少阳、太阳与阳维脉的交会穴，主治鼻塞、鼻渊等，通天穴为足太阳膀胱经的穴位，具有治疗鼻塞、鼻渊的作用。热熨疗法主要是将加热后的生物陶瓷烫熨袋枕于风府及双侧风池穴，有祛风寒、温通足太阳膀胱经及督脉的功效，该法简便有效可以配合针灸使用。过敏性鼻炎常表现为表虚感风，营卫不和，清阳不升。本案取桂枝加厚朴杏仁汤解肌发表，调和营卫，升清降浊，针刺给予泻法通畅鼻窍，加之烫熨温补治法更为巧妙，值得推广。5 结语在针药结合治法协同治疗疑难疾病的过程中体会有四：一是注意辨证与辨病相结合，如肩周炎反复疼痛应及时运用现代医学检查排除肺癌引起的肩膀疼痛；二是注意运用中医思维方法贯穿理法方药的全过程。如过敏性鼻炎症状虽然表现在鼻，但是中医认为病机在肺卫，所以治疗中不离补肺气和调营卫；三要注意针药结合的基础是辨证，方从法出，法随证立，如三叉神经痛辨证为肝火，用龙胆泻肝汤泻肝火，用针刺泻太冲穴也是泻肝火，针药结合功效叠加，故疗效显著。再如嗳气病机为脾胃虚弱、浊气上逆，方用苓桂术甘汤加味，配合温针灸均起到治法协同、作用相加的效果；四要注意针药的互补作用，如肩周炎患者既有肝肾不足又有风寒痹阻经脉，急性发作时用针刺配合物理治疗再配合桂枝加葛根汤以疏散风寒、舒筋活络，缓解期用中药补肝肾强筋骨，针药结合以达到互补作用。针药结合，一主治外，一主治内，或一主祛邪，一主固本，各自取法精专而取效可观，相互补充而少有相互冲突之虞。医患两方都希望尽快缩短疗程，针药结合比单纯针灸或单纯中药治疗的疗程要短。再者针药结合需要用的中药疗程缩短，那么服用中药的副作用更小，依从性更好，值得探索尝试。参考文献：[1] 胡怀珍,王萌萌,王旭,等.“手六针”巨刺法治疗肩周炎32例[J].中国针灸,2018，38(5):553-554.[2] 马麟,赵玉堂.桂枝加葛根汤抗炎镇痛作用研究[J].中国实验方剂学杂志,2012,18(7):249-251.[3] 刘志丹,陈晓辉,方昕,等.针刺中平穴治疗肩周炎循证医学分析[J].辽宁中医药大学学报,2015,17(8):86-89.[4] 刘启泉,石芳,张娜娜,等.从“心为噫”论治慢性萎缩性胃炎嗳气[J].中医杂志,2017,58(6):520-522.[5] 盛艳,张旭,孙建华,等.盛灿若教授针刺治疗三叉神经痛临证经验撷英[J].中国中西医结合杂志,2018,38(2):246-247.[6] 田永远,郭新萍.针刺对过敏性鼻炎患者鼻黏膜TLR4和NF-κB蛋白表达的影响[J].中医学报,2018,33(4):553-556.

文章来源：《疑难病杂志》 网址: http://www.ynbzzzz.cn/qikandaodu/2021/0205/339.html