王明福主任医师应用芪银三两三治疗呼吸疑难病(2)

2017年6月6日十诊：白天偶咳，咳少量白黏痰，偶有一口黄痰，能咳出，口干、饮水不多，二便调，已能下楼到室外活动，舌暗红、苔薄白腻，脉弦滑数。调整处方如下：水牛角30 g,生地黄15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,沙参40 g,橘红10 g,茯苓15 g,清半夏10 g,生甘草6 g,莱菔子10 g,葶苈子15 g,桑白皮10 g,太子参30 g,麦冬10 g,五味子10 g,地龙15 g,紫苏子10 g,虎杖15 g,合欢皮20 g,白花蛇舌草30 g,前胡12 g,水蛭3 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2017年7月4日十一诊：患者家属代述：已经不咳嗽，咳少量白黏痰，吃饭时流清涕较多，已经下楼和邻居打扑克。前方加苍耳子10 g。7剂，嘱咐激素减量，泼尼松每周一、周四服一片(服药后患者门诊抄方续服)。

2017年8月8日十二诊：患者已经下楼外出活动，远行(100 m以上)则喘，8月4日北京某二甲医院医院胸部CT报告：双肺间隔旁气肿，左肺上叶尖后段见较大肺大泡，双肺间质性改变，左肺上叶前段支气管扩张伴炎性改变，右肺上叶及中叶支气管扩张。舌绛红、裂纹、苔薄黄腻，中间及舌尖散在少苔，脉细弦滑数。处方：水牛角30 g,生地黄15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,当归15 g,橘红10 g,茯苓15 g,清半夏10 g,生甘草6 g,砂仁(后下)4 g,葶苈子20 g,桑白皮10 g,太子参30 g,麦冬10 g,五味子10 g,沙参40 g,地龙15 g,莱菔子10 g,前胡12 g,紫苏子10 g,水蛭3 g,合欢皮30 g,白花蛇舌草30 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2017年9月19日十三诊：患者已经不咳嗽，偶咳少量白黏痰，能咳出，口干饮不多，纳可，胸闷，胃脘隐痛，大便调，尿黄，能外出行走200 m，休息片刻后可以继续行走，上楼则喘，舌暗红、裂纹、苔薄白、后半部白腻，脉沉细弦滑。处方：生黄芪20 g,金银花20 g,当归10 g,葶苈子30 g,穿山龙15 g,石韦15 g,浙贝母10 g,天花粉15 g,灵芝15 g,红景天15 g,白果10 g,生地黄15 g,党参15 g,炒白术15 g,茯苓15 g,生甘草5 g,陈皮6 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2017年12月5日十四诊：患者休息时不喘，走路多则喘，能换乘3～4次公交车外出散心，有时胸闷，早上需饮水以咳痰，白块痰，日3～7口，不易咳出，口干、饮水不多，纳可，便调，眠安，舌微红、质暗、裂纹、苔白腻，脉沉细滑数。处方：生黄芪30 g,金银花30 g,当归15 g,葶苈子30 g,桔梗6 g,穿山龙15 g,石苇15 g,浙贝母10 g,天花粉15 g,瓜蒌15 g,灵芝15 g,红景天15 g,白果10 g,生地黄15 g,橘红6 g,党参15 g,炒白术15 g,生甘草5 g,茯苓15 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2018年1月9日十五诊：患者感冒后喘甚10 d，咳嗽，咳少量白黏痰，能咳出，口干饮水不多，纳少，胸闷，便调，无寒热，无汗，需吸氧，舌暗红、苔薄白腻花剥，脉沉细滑数。血常规：WBC 14.13×109/L，N 75.9%，L 14.7%，C反应蛋白 123 mg/L。病人自己由一层急诊到三层诊室就诊。处方：炙麻黄6 g,石膏20 g,杏仁10 g,生甘草6 g,虎杖15 g,前胡12 g,紫苏子10 g,瓜蒌15 g,金银花15 g,连翘10 g,柴胡12 g,黄芩15 g,地龙15 g,赤芍15 g,沙参30 g,麦冬10 g,桔梗6 g,葶苈子30 g。7剂，水煎服，日1剂(服药后患者门诊抄方续服)。

2018年3月6日十六诊：患者经急诊输液和中药治疗感冒已好，走路1 km以上，上楼三层以上则喘，每天接送孙子上下学，咳少量白黏痰，能咳出，口干、饮水不多，纳可，剑突下痛，便调，入睡慢，舌暗红、裂纹、苔白腻，右侧少苔，脉沉细滑。处方：生黄芪20 g,金银花20 g,当归15 g,生甘草5 g,浙贝母10 g,党参15 g,瓜蒌15 g,灵芝15 g,白果10 g,穿山龙15 g,石苇15 g,红景天15 g, 茯苓15 g,沙参20 g,淫羊藿10 g,熟地黄15 g, 炒酸枣仁30 g,丹参15 g,延胡索15 g,枳壳10 g。7剂，水煎服，日1剂(服药后患者门诊抄方续服)。

目前仍以此方为基础，继续用药。

按：第一阶段：痰热壅肺(2017年2月22日至3月2日)。病人主要证候：喘促不已，怕热，口干苦，痰多黏稠，尿黄，舌红赤裂纹苔白腻微黄。脉弦滑数，病人以标实为主。治法：清热化痰。方药：麻杏石甘汤加减，加用了熊胆粉1支冲服。第二阶段：肺血炽热，痰瘀阻络(2017年3月3日至9月18日)。从2017年3月3日三诊开始，病人喘促大减，痰白质黏稠，量减少，日4～5口，口干、饮不多，舌红赤减轻转暗，有裂纹、无苔、舌下瘀血，脉弦滑数，血分炽热，已见端倪，故停用麻杏石甘汤，开始加入生地黄15 g以清热凉血。2017年3月14日四诊，一是舌质转为绛红，仍有裂纹；二是因加入生地黄清热凉血滋阴，沙参、麦冬养阴后，由无舌苔转为苔白少，病情转顺；三是患者住院期间有过大便潜血，综合脉证，肺血炽热突显，清热凉血治法随之而来，方药以犀角地黄汤为主方加减，生地黄改为20 g，加赤芍15 g，牡丹皮15 g，白茅根30 g清热凉血。后来又用水牛角30 g加大清热凉血力度。第三阶段，肺脾肾虚，痰瘀阻络(2017年9月19日至现在)。2017年9月19日十三诊，病人已经不咳，咳少量白黏痰，休息时不喘，上楼则喘，能行走200 m，休息后再继续行走，虽然中间感冒1次，经过中西医治疗后很快恢复，到现在已经撤激素，每天接送孙子上下学(学习跆拳道)。换乘几次公交车外出散心，病情恢复到平稳阶段。中医辨证肺脾肾虚，痰瘀阻络，故选用了芪银三两三加减，益气活血通络又选用浙贝母、穿山龙、茯苓、当归、丹参等化痰通络。预期病人将长期处于这一阶段，我们将继续以补益肺肾，化痰通络为法加减调治。

文章来源：《疑难病杂志》 网址: http://www.ynbzzzz.cn/qikandaodu/2021/0128/329.html