国医大师熊继柏应用补阳还五汤治疗疑难疾病(3)

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国医大师熊继柏教授临证60载，思维敏捷，经验丰富，擅长治疗各种疑难疾病，疗效显著。1 补阳还五汤源流补阳还五汤出自清·王清任《医林改错》。治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。黄芪四两，生归尾二钱，赤芍钱半，地龙一钱，去土川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱，水煎服[1]。该方将补气和活血化瘀结合运用，体现了王清任的益气活血法。方中重用补气药使气旺血行治其本；配伍少量活血通络药物治其标。方中黄芪为君药，补气使气足而血行，经络通畅；当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花以活血化瘀；地龙以通经络。2 熊继柏应用补阳还五汤病案1 罗某，女，64岁。2018年6月6日初诊。既往有乳腺癌病史，行手术治疗后，左上肢肿胀明显，伴麻木不适，外观左上臂较右上臂明显增粗，触诊僵硬。舌边紫，苔薄黄，脉细。方药组成：黄芪30 g，当归尾6 g，赤芍10 g，川芎6 g，桃仁10 g，红花6 g，地龙10 g，僵蚕20 g，全蝎5 g，蜈蚣1条，煅乳香6 g，煅没药6 g，甘草6 g，炮穿山甲6 g。30剂口服。2018年7月8日2诊，服药后症状改善不理想，仍有左上肢肿胀不适，舌边紫，苔薄白，脉细而弦。方药组成：黄芪30 g，当归尾6 g，赤芍10 g，川芎6 g，桃仁10 g，红花6 g，地龙10 g，僵蚕20 g，土虫10 g，全蝎5 g，蜈蚣1条，煅乳香6 g，煅没药6 g，甘草6 g，炮穿山甲6 g。再进30剂。2018年8月8日3诊，药后症状有所减轻，左上肢肿胀减轻，触诊较前变软，舌紫，苔薄黄，脉细而弦。方药组成：黄芪30 g，当归尾6 g，赤芍10 g，川芎6 g，桃仁10 g，红花6 g，地龙10 g，僵蚕20 g，土虫10 g，全蝎5 g，蜈蚣1条，水蛭10 g，茯苓20 g，煅乳香6 g，煅没药6 g，甘草6 g，炮穿山甲6 g。30剂口服。按语：乳腺癌已成为我国女性恶性肿瘤的第一位，2015年发病率达26.86%[2]。乳腺癌手术通常会采取腋窝淋巴结扫荡术，造成淋巴管的破坏，阻断淋巴回流通路，影响淋巴液的正常回流，导致组织间隙中蛋白质浓度增高，组织间隙中进入大量液体造成了乳腺癌术后上肢淋巴水肿[3]。术后的化疗、放疗治疗会导致经脉受损加重，气血损伤，也会加重手术部位的水肿。有调查表明，放疗和肿瘤复发转移是导致乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生与发展的重要原因[4]。熊继柏在治疗本病时以补阳还五汤为基础方，配伍改善血液循环的虫藤饮。虫藤饮是熊继柏独创方剂，以5种藤类药物和5种虫类药物配合而成。藤类药多数具有活血通络、祛风的作用；虫类药具有很强的活血化瘀，通络止痛的作用。尤其地龙，经药理研究表明，具有抗肿瘤、抗血栓、调节免疫功能、消炎镇痛的作用。其主要成分含有蚓激酶、地龙纤维蛋白溶解酶、蚓胶原酶，这些成分都证明其可以改善血液流变学状态，对于凝血有一定的影响[5]。本患者以虫藤饮活血通络，配伍补阳还五汤益气化瘀通络，加大了通经活络的作用，使得瘀滞的经络得以疏通，水肿得以消除。在几次复诊的治疗过程中，熊继柏基本以此理论作为基础，随症加减，但始终坚持基本治则不变，体现了“治慢病有守有方”的原则。病案2 郭某，男，40岁。2018年9月7日初诊。述双腿、双足心发冷疼痛，伴咽痛，牙龈肿胀，夜间口干。舌苔白，脉细。方药组成：黄芪40 g，当归尾6 g，赤芍10 g，川芎6 g，桃仁10 g，红花6 g，地龙10 g，川牛膝20 g，黑附片6 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，桔梗10 g，甘草6 g。30剂口服。2018年9月28日2诊，仍有下肢冷痛，但较前明显好转，感觉冷感及疼痛感均有好转，无麻木感觉，足心发冷感觉减轻，咽干，前诊之牙龈肿痛症状缓解。舌边紫，苔薄白，脉细。方药组成：黄芪30 g，当归尾6 g，赤芍10 g，川芎5 g，桃仁10 g，红花6 g，地龙10 g，牛膝20 g，木瓜15 g，附子6 g，玄参15 g，川贝母8 g，桔梗10 g，连翘10 g，甘草6 g。30剂。以上症状均好转。按语：本例患者以双下肢及双足部冷痛为主要特征。《素问·举痛论》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经则稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”论述了人体导致疼痛的基本原因。王清任强调人体元气的重要性，“夫元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半。人行坐动转，全仗元气，若元气足则有力，元气衰则无力，元气绝则死矣”。论证了人体中“气”的重要性，同时强调了如若经络中原本充斥的真气被疾病所产生的病理产物代替，则一定会产生各种疾病。结合本患者，产生疼痛、肢体冷痛的原因为脉道中的真气不足，被寒气、瘀血阻滞。治疗上强调“元气”的恢复，大量应用黄芪补气，同时配伍活血化瘀药物以活血通络；因患者的疼痛性质为冷痛，故方剂中配伍小剂量附子以补肾温阳。熊继柏在临证中附子用量非常慎重，湖南气候以湿热为主，大量附子的应用难免助湿生热；中药疗病是以“气味”治病，小剂量附子取其辛热的性味，即可起到治病的效果。3 体会熊继柏将补阳还五汤应用于临床各种疑难疾病的治疗，为棘手疾病的辨证提供新的思路。两个医案共同的特点都是经络瘀滞，符合补阳还五汤治疗气虚血瘀证的病理基础。王清任在《医林改错》中提到治疗这类疾病时要“审气血之荣枯，辨经络之通滞……”，在《灵枢》中也记载：“虚邪偏客于半身，其入深者，内居荣卫，荣卫衰则真气去，邪气独留，发为偏枯，经络者所藏者无非气血，气血若为风火痰湿阻滞，必有疼痛之症，有疼痛之症，乃是身痛之痹症”，这段话虽然论述的是痹症、疼痛类疾病发生的原因，同样也提示了经络中真气被风火痰湿等病理因素阻滞后，百病发生。古籍中的记载也充分论证了人体中“气”的重要性，同时如若经络中原本充斥的真气被疾病所产生的病理产物代替，则一定会产生各种疾病。4 对补阳还五汤的现代研究药理研究表明，补阳还五汤能从不同的角度改善血流动力学及血液流变学的水平，并具有抗血小板聚集，抗血栓形成，调节免疫功能，抗氧化的作用，改善周围血液循环及周围神经病变，修复损伤的血管内皮，防止神经损伤局部的组织缺氧及保护神经元的作用[6-12]。刘楠等[13]应用网络药理学原理通过虚拟实验预测得到补阳还五汤150个化合物和232个靶点，通过网络合并最终确定了208个补阳还五汤治疗脑梗死的候选靶标。最终得出补阳还五汤可能通过药物的反应、老化、对缺氧的反应、血液凝固等生物过程，并涉及蛋白质结合、酶结合和丝氨酸型内肽酶活性等分子功能发挥治疗脑梗死的作用。黄寅銮等[14]将补阳还五汤联合依帕司他治疗糖尿病周围神经病变，也取得了一定的疗效。林称心等[15]在研究补阳还五汤联合硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变过程中，证明其有助于改善糖尿病周围神经病变患者的神经传导速度，改善末梢神经代谢。谭海灯等[16]探索了黄芪不同剂量对于糖尿病周围神经病变疗效的影响，研究表明，黄芪120 g组在改善神经传导速度方面明显优于黄芪60 g组。王泽玉等[17]研究表明，补阳还五汤在肺纤维化的各个通路都起到了一定的作用。对于补阳还五汤中有效成分的研究也很深入，黄芪中有效成分黄芪多糖，可增强网状内皮系统的吞噬功能，并能加速细胞的新陈代谢，增强细胞的耐缺氧能力[18]。赤芍中可提取有效成分去苯甲酰基芍药苷，有扩张血管、抑制血小板异常聚集，进而抑制微血栓形成的作用[19]。地龙中的激酶具有尿激酶样纤溶作用，可抑制血小板异常聚集[20]。可见补阳还五汤的适用范围广泛，不仅局限于中风病后遗症期。熊继柏丰富的临床经验给我们临证带来更新的启示，同时也为古代名方的现代研究提供了新的思路。参考文献：［1］ 王清任.医林改错[M].北京:人民卫生出版社, 2005:36［2］ CHEN W, ZHANG S, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA: Cancer J Clin, 2016, 66(2):115-132.［3］ 白柯,姚嫱.乳腺癌术后同侧上肢水肿的中医辨证论治[J].亚太传统医药, 2008(7):52.［4］ 王晓露,潘宇,戴虹.通络化瘀汤治疗乳腺癌术后上肢肿胀56例临床观察[J].临床肿瘤学杂志, 2008,13(10):935.［5］ 刘文雅,王曙东.地龙药理作用研究进展 [J]. 中国中西医结合杂志, 2013, 33(2):282-285.［6］ 王冬梅,施怡,姚新颖,等.益气活血膏方与补阳还五汤颗粒对气虚血瘀证患者血液流变学影响比较[J].世界中医药, 2014, 9(10):1296-1297.［7］ 程旭希,孙瑜,董倩楠,等.补阳还五汤对中性粒细胞胞外诱补网形成的血栓溶解作用研究进展[J].天津药学, 2018, 6(30):64.［8］ 宁万金,李向阳,梁亚平.补阳还五汤联合药线灸治疗化疗后手足麻木的临床观察[J].深圳中西医结合杂志,2019, 29(6):48.［9］ 唐映红,梁燕,张淑萍,等.补阳还五汤及其有效组分生物碱和苷对动脉血栓形成大鼠抗凝系统活性的影响[J].中国实验方剂学杂志, 2007, 13(6):39-42.［10］张伟,贺冰,李亮,等.补阳还五汤促进内皮祖细胞修复损伤血管内皮[J].中国病理生理杂志, 2017,33(11):1969-1974.［11］刘桂伶,商建军,彭正发.补阳还五汤合增液汤加减对糖尿病周围神经病变神经功能和氧化应激反应的影响[J].中医学报, 2016, 31(7):968-971.［12］周岚.补阳还五汤促进周围神经损伤修复的药理研究[J].河南中医, 2016, 36(4):735-738.［13］刘楠,姜云耀,黄婷婷,等.基于网络药理学方法研究补阳还五汤治疗脑梗死的作用机制[J].中国中药杂志,2018, 43(11):2190.［14］黄寅銮,曾纪斌,许希雪,等.补阳还五汤加减联合依帕司他治疗 2 型糖尿病周围神经病变[J].长春中医药大学学报, 2017, 33(3):442-445.［15］林称心,李光智.补阳还五汤联合硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变效果观察[J].山东医药, 2019, 59(2):72-74.［16］谭海灯,罗樱尹,周艳.不同黄芪用量补阳还五汤对糖尿病周围神经病变治疗的效果观察[J].现代诊断与治疗, 2019, 30(3):352-353.［17］魏莱,王泽玉.补阳还五汤防治特发性肺纤维化的研究进展[J].中国老年学杂志, 2019, 39(5):1252-1256.［18］吕树泉,张淑芳,苏秀海,等. 糖尿病周围神经病变的中医临床及实验研究进展[J].国际中医中药杂志,2016, 38(5):470-473.［19］郑琼,祝盼盼,吴敏,等. 张慧教授从瘀血论治糖尿病周围神经病变[J].中国民族民间医药, 2018, 27(2):87-89.［20］景盛菊，张定华.桃红四物汤加减治疗糖尿病周围神经病变的临床观察[J].中医临床研究, 2016, 8(1):87-88.

文章来源：《疑难病杂志》 网址: http://www.ynbzzzz.cn/qikandaodu/2021/0128/327.html